室管膜下瘤是脑室里一种生长缓慢的肿瘤，世界卫生组织把它列为一级，起自室管膜下的胶质层，不少是在头部影像检查时顺带发现的。它出现较多的地方是第四脑室，其次是侧脑室前角与透明中隔一带，长在第三脑室的比例不高。比例不高并不意味着可以轻看：第三脑室在脑的正中深处，前后各连着一个脑脊液的通道，四壁贴着的都是管意识、管内分泌、管记忆的结构，一处几毫米的占位就能把整条通路堵住。
组织学上，肿瘤由成簇的细胞与致密的纤维基质组成，细胞密度低、核分裂几乎见不到、增殖指数在极低水平，胶质纤维酸性蛋白染色呈阳性，瘤内可有微囊与点状钙化，这几项合起来支撑了一级这个结论。影像跟着这套结构走：T1 与脑皮质接近或稍低，T2 偏亮，注入对比剂后没有明显强化，周围见不到水肿带，附着处多为窄蒂。要先讲明的一点是，有些标本里混着室管膜瘤的成分，一旦混有，分级就跟着室管膜瘤那一部分走，行为也随之靠过去，取到的组织要够、要看全。
症状落在哪里，取决于肿瘤占住四界中的哪一面。前方是终板与前连合；底部整片由下丘脑铺成，灰结节、漏斗与乳头体都在这一面；顶部覆着脉络组织，大脑内静脉走在其间；两侧壁上半归丘脑、下半归下丘脑；后方连着中脑导水管。室间孔通着侧脑室，导水管通着第四脑室，任一处被占，脑脊液就积在上游，颅压上来的表现是头痛、呕吐、视乳头水肿、白天困倦；室底受压，食欲、体重与尿量会起变化；穹隆受累，刚发生的事转头就忘；视路受压，看东西缺一角。发病年龄偏中老年，男性稍多，也有不少人自始至终没有症状。
第一个问题是这一台该不该做。影像特征齐备、体积又小、脑室没扩张、人也没有症状、几年片子拿出来看不出变化的，按年做一次影像检查就够，这类肿瘤长得慢，血供也少，短期内的变化幅度有限。需要把手术摆上台面的是另一组情形：脑脊液已经积起来、颅压升高；记忆下滑、视野出现缺损、白天嗜睡这类局灶表现；片子读着像室管膜瘤，也可能是中枢神经细胞瘤或脉络丛乳头状瘤，单看影像定不下来；几年观察下来体积增大，或出现囊变与出血。
一台手术要交代三件事：组织取得够，性质才定得下来；被堵的脑脊液通路要重新打开；界面之内把能切的切掉。边界清、血供少是这类肿瘤自带的便利，全切之后基本可按治愈看待，再长的可能性很小，多数病例在手术之外不需要再加放疗或化疗。代价也摆在明处：四壁全是功能区，在哪一层收手，与切得干不干净同等要紧。
这个病一年碰不到几台，判断却集中在几个具体的点上。影像上肿瘤与穹隆、下丘脑之间那层界面清不清，决定能贴着走还是只能远着走；取样从哪一处下钳，决定病理能不能看出混在里面的室管膜瘤成分；入路走额部经室间孔、走胼胝体分开两侧穹隆之间，还是走幕下小脑上，决定术野里先看到什么、哪些结构要绕开；脑积水在同一次麻醉里一并处理还是留待下一台，决定患者要承受几次操作。这些点没有一个能靠设备清单代劳，全靠做过多少台、见过多少种变异。
还有一层落在团队上。瘤体偏大、和透明中隔分不开的，显微下两只手分离更稳；以脑积水起病、瘤体又不大的，内镜从额部骨孔进去，取检与第三脑室底造瘘能在同一次操作里完成。两条路都要有人熟练，术中才谈得上换。所以问一位医生是否合适，问的其实是这几件事在手上重复过多少遍，而不是头衔有几行。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授：第三脑室室管膜下瘤的切除，全程都要在这个腔内完成，四周的结构决定了切除范围只能在腔内取舍；巴特朗菲教授参与发表的论著里有两篇与这一处直接相关，一篇是神经内镜治疗第三脑室胶样囊肿的十年经验，胶样囊肿与室管膜下瘤同处长在第三脑室，进入的通道是同一条；一篇是内镜下第三脑室造瘘处理梗阻性脑积水，要开的正是同一个第三脑室底。是世界神经外科顾问团（WANG）成员，并担任该团终身荣誉委员，也是世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席、WFNS 提名委员会前任主席、前《Neurosurgical Review》主编。专注脑干与颅底复杂手术三十多年，年手术量 400 台以上，有一千多台脑干手术记录，其中脑干胶质瘤约 800 台、脑干海绵状血管瘤近 400 台，是远外侧入路的重要创始人之一。擅长范围包括大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处病变等肿瘤切除，神经吻合术，以及各类椎管内肿瘤切除；听神经瘤手术以保留面神经与听神经功能为要。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家。2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进INC国际神经外科巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。需要手术时由本人完成术前评估并担任主刀。手术示范与学术交流都安排在国内，第三脑室这一处的病变也在其列；需要主刀时同样不必远赴海外，国内患者因此把巴特朗菲教授视为半个国内专家。
施罗德（Henry W.S. Schroeder）教授：室管膜下瘤要办的两件事，取到足够的组织、把被堵的脑脊液通路打开，都落在内镜这一条路上。施罗德教授的擅长范围第一项写着内镜神经外科，括号内是脑积水、囊肿与脑室内病变；论文里有神经内镜在脑室内病变中的应用、脑室内镜的一般原则与操作技术、术中出血的干场技术，还有一篇讲内镜下导水管成形与支架置入，第三脑室后部与导水管正是这个病容易卡住的一段；另有内镜下第三脑室造瘘处理小脑梗死后闭塞性脑积水的报告。是前国际神经内镜联合会主席、前世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会主席，格赖夫斯瓦尔德大学神经外科教授兼主席，世界神经外科顾问团（WANG）成员。发表论文上百篇，合著《神经内镜手术》《神经外科实用手册》。
王慧博：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）神经外科主任医师、教授、博士生导师，擅长一栏里颅脑中线深部肿瘤与复杂颅底肿瘤、颅内外沟通肿瘤并列，第三脑室正属这一范围，神经内镜与显微外科两条路并用。任中华医学会神经外科分会全国青年委员、中国人体健康科技促进会神经肿瘤专业委员会常务委员、中国老年医学学会神经外科分会常务委员、江苏省老年医学学会神经外科分会主任委员、江苏省抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员、南京市医学会神经外科分会副主任委员。
蔡恩源：青岛大学附属医院神经外科主任医师、硕士研究生导师，专业特长写明对脑室系统肿瘤有丰富临床经验，显微手术、微创与神经内镜技术的临床应用是其突出之处，胶质瘤与颅底肿瘤同在其列。任山东省中华医学会神经外科学会委员。
江常震：福建医科大学附属第一医院神经外科主任医师、副教授、硕士生导师，专业特长写明侧脑室肿瘤、松果体肿瘤与神经内镜脑积水及颅内囊肿手术，后颅窝与脑中线肿瘤同在其列，第三脑室就处在这条中线上。任中国垂体腺瘤专家委员会委员、中国医师协会内镜医师分会神经内镜专业委员会委员、福建省医学会神经外科分会神经内镜学组副组长、中国神经损伤修复委员会下丘脑学组委员、海医会神经外科分会颅底专家委员会委员、中国医药教育协会加速康复专委会委员。
室管膜下瘤的病例不多，选医院时可以看三件事：一年里脑室内的手术有多少台，内镜与显微两条路是不是都有人做，病理与影像能不能跟上术中需要。下面四所的科室建制与院区分布如下。
首都医科大学附属北京天坛医院：神经外科按亚专业分设病区，内镜与显微两条路都在院内，门诊与病区同在一处院区。
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）：神经外科为院内独立专科，显微与神经内镜两条路线并用，医院分设广州路、龙江与雨花三个院区。
青岛大学附属医院：神经外科在市南、崂山与西海岸三个院区都设病区与门诊，脑血管病、神经肿瘤等亚专业分开设置。
福建医科大学附属第一医院：是中国医师协会神经内镜医师培训基地，茶亭与滨海两个院区共设十一个病区。
体检报告写第三脑室占位，先挂哪个科
挂神经外科。这个位置的处理要动刀或动内镜，神经内科与影像科能帮着看性质，定不了手术方案。挂号时把影像报告和原始片子一起带上，写清发现的时间、有没有头痛与记忆变化，医生看一眼就能判断需不需要进一步检查。基层医院报告只写占位的，先到有神经外科的医院做一次增强磁共振更省事。
影像之外还要做哪些检查
室管膜下瘤的评估以增强磁共振为基础，要看清肿瘤与透明中隔、两侧穹隆、大脑内静脉的关系，也要看侧脑室扩到什么程度、导水管通不通。怀疑脑脊液通路被堵的，评估里要写清梗阻部位。定性只能等组织，穿刺与内镜取检都能拿到标本，取哪里、取多少由影像决定。化验方面看内分泌与电解质，为可能的下丘脑扰动留一条基线。
开颅还是打孔，由什么决定
由肿瘤的大小、位置、质地、血供、向哪一侧突出，以及侧脑室扩张的程度共同决定。瘤体小、以脑积水为主要表现、又需要取检的，内镜从额部骨孔进去，一次操作里把取检与造瘘一并做完；瘤体偏大、和透明中隔或穹隆分不开的，显微下分离更稳。两条路都说得通的病例并不少，此时看的是术者对哪一条更熟。
病理只写考虑室管膜下瘤，要不要再请人看
可以请上级医院复核。要看两件事：标本里有没有混着室管膜瘤的成分，增殖指标落在什么水平。混有的，分级跟着室管膜瘤那一部分走，影像检查的间隔与频次都要跟着改；单纯的一级，全切之后按年做一次影像即可。复核时把切片借出来，连同影像一起送，比只送一份报告有用。
外地来就诊，需要带哪些资料
历年的影像原始片子按时间排好，报告单另放；把症状从哪一天开始、哪一段时间变化明显、用过什么药写在一张纸上；既往手术与病理资料一并带上。第三脑室的手术方案很大程度取决于肿瘤这几年长了多少、脑室扩了多少，缺了旧片子，判断只能重做一遍。门诊号与检查排期，按各医院当期公布的信息为准。
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