枕叶海绵状血管瘤长在大脑半球后部的视觉皮质附近，是一团由薄壁血窦聚成的血管畸形，不是肿瘤。看到报告上带一个瘤字容易往坏处想，这处病灶的分量却不由名字定，也不单由体积定：既往有没有反复出血，闪光感与视野发暗能不能归因到它，它离距状沟与视辐射有多近，三条合起来才答得出严重吗这一问。手术的必要性与优势也挂在这三条上，而把影像、症状与切除边界收拢成一条线的，是手术专家。这三条里任何一条缺了资料，面诊时就该先把缺口补上。
这类病变由单层内皮衬里的薄壁血窦聚成一团，窦腔之间不夹正常脑组织；窦壁缺弹力层与平滑肌，腔内血流缓慢，既没有动静脉直接分流，也找不到明确的供血动脉。低流量这一层决定了它在血管造影上多数不显影，判读以磁共振上的含铁血黄素环为准。T1 与 T2 上信号混杂，是不同时期的出血产物叠在一起；灶周那圈低信号的含铁血黄素环，在 SWI 上显示得更清楚。典型影像可以给出诊断，取病理只落在需要动手术的那部分人身上。
病程不是持续长大，而是一次次事件：窦壁反复渗血，含铁血黄素沉积在周围皮质，刺激出异常放电；出血量稍多时形成局部血肿，压到视觉皮质或视辐射。于是有人先是眼前闪一下光点、看东西短暂变形，有人查出象限缺损或同向偏盲，也有人什么感觉都没有，只因别的原因做影像才碰见。起病时容易走岔的两处，是把一过性视物发暗归到眼科，或把闪光感归到偏头痛先兆；等到眼科把眼底、屈光与眼压一项项查完、仍给不出解释，才转回头做头颅影像。
头一条是出血节律。前后几次影像上能看到不同时期的出血产物并存，说明渗漏不止一次；症状性出血之后再次出血的机会上升，间隔有没有缩短、每次是否留下新的视野变化，比量一次直径更有用。第二条是位置。距状沟走行在枕叶内侧面，把初级视觉皮质分为上唇与下唇两部分：上唇一侧出了状况，对侧下方象限的视野先缺；下唇一侧出状况，缺的则是对侧上方象限。枕极那一小片管中心视野，越往前越管周边。视辐射的上束取道顶叶，下束则绕过颞叶、沿侧脑室下角走成 Meyer 环；病灶贴在哪一段上，代价就落在对应的那块视野里。
第三条是症状是否已经归因并且影响生活：癫痫发作能否用药物压住，视野缺损是否进展，头痛与出血时间是否对得上。三条都不重、又偶然查出的病灶，可以先按观察处理；反复症状性出血、药物难控的发作、进行性视野缺损或血肿占位，才把手术推到台面上。问严不严重，问的其实是这三条有没有叠在一起，而不是报告上写了几毫米。深部、离视觉通路尚有余量的病灶，即便影像上看得清楚，也未必需要立刻动它。
枕叶起源的发作形式有迹可循：眼前出现闪光、彩色光点、视物变形或一过性发暗，持续时间短，形式每次相仿。偏头痛先兆也有闪光，多带着随后出现的头部胀痛与逐渐扩展的过程；眼科问题则查得出眼底或屈光上的对应。把症状学、发作期与发作间期脑电、影像上病灶的位置三者对起来，才能说这处病灶是发作的来源。含铁血黄素沉积对皮质的刺激，是这层对应关系里讲得清的一环。
多发病灶这一步更绕。海绵状血管瘤可以多处并存，影像上显眼的那一处，未必就是放电起步的地方；把全部病灶一次列进切除计划，既没有必要，也会把还能用的视野一并舍掉。视野计留下的那一份记录，是可以拿来做前后对照的基线，写明已经缺掉的是哪一块；发作形式与脑电的对应，回答该先处理哪一处。症状归因没做实，切除范围就无从定，这是面诊时值得逐条问清的部分。多发病灶还要先分清楚，哪一处与新出现的视野变化同侧对应。
几项检查各管一层。SWI 与 T2 加权把含铁血黄素环的边界画出来，增强磁共振与高分辨序列看清病灶和距状沟、枕极皮质表面的层叠关系；病灶周围通常没有明显水肿，急性出血那一段才可见血肿与灶周信号改变。含铁血黄素环既是诊断标志，也是切除时要贴着走的那条线，这一层不靠造影给。骨瓣范围与硬膜翻开方向还要看静脉汇入点。枕叶的内侧面紧贴大脑镰，后下缘紧邻小脑幕；硬脑膜静脉窦在枕内隆凸一带汇流，上矢状窦、直窦与两侧横窦汇到这一处才形成窦汇。颞枕一带的下吻合静脉即 Labbe 静脉，牵拉过度或电凝伤及，回流就会受阻。
功能磁共振回答的是视觉皮质落在哪一段，看的是皮质激活区的分布；弥散张量成像看白质束的走向、以及它与病灶之间还剩多少距离，回答视辐射离得多远。这两项各答一问，谁也顶替不了谁。视野计给出的基线，以及优势半球一侧枕颞交界与阅读相关的记录，术前也要一并带上。台上做直接电刺激时，电极一旦靠近视觉皮质或皮质下的通路，有可能引出光幻视，出现反应的那一点就属于要守住的功能区。停手的条件术前就要谈清楚：分离到引出光幻视的那一层，或者深部静脉回流受影响，就此停住，不再往深处走。
手术要处理的情形可以归成几类：出血一次接着一次、药物压不住发作、视野缺损一路往下走，或者已经形成血肿；再加上病灶贴近皮质表面、有一条能安全到达的通道，这台手术才谈得上做。手术要做的不是连同周围一大片正常组织一起扩切，这处病变里并没有浸润性生长的瘤细胞；沿含铁血黄素环与周围脑组织之间的界面整块分离，把窦腔连同那圈含铁血黄素一起取净，出血源随之断掉，后面不需要接放疗或化疗。这是它与脑实质内肿瘤在手术目标上的分别，也是手术优势落在实处的地方。
优势的另一半是代价可估。含铁血黄素环到视觉皮质、到视辐射之间还剩多少余量，术前用影像和功能资料量出来；余量不足时，完整切除换来的可能是中心视野或某一象限的缺损，这一层要在谈话里先摆明，而不是留到台上临时取舍。深部、无症状、到达通道要穿过功能区的病灶，观察本身也是一种处理；影像与视野记录留下来的用处，是日后前后对照着看有没有变化。切得干净与守得住视野，未必能同时办到，取舍的分量要在术前算清。
这一处的难点不在能不能在片子上找到病灶，而在三个决定要由同一个人合到一处：发作与视野症状能否归因、皮质切口与骨瓣避开哪几处静脉汇入、沿含铁血黄素环分离到哪一层收住。神经眼科能画出视野缺损的形状，影像科能量出白质束与病灶的距离，脑电能给出放电起步的位置；影像、脑电与视野各由专门科室分头给出，把这些结果并成一条可执行的切除线，是主刀在术前谈话里要交代的事。资料可以分头做，落到台上的切除线却只能有一条。
面诊能问出来的也正是这几条：发作形式与脑电是否对得上、多发病灶先处理哪一处、视野基线怎么留、环与视觉皮质之间留多少余量、什么条件下收住。了解一位术者是否对口，可以先问清楚，在功能区血管畸形上怎么定皮质切口、什么条件下停手，头衔回答不了这一层；医院的功能定位与电生理条件，则决定这些事能不能一项一项核。把问题问到这一层，术前谈话里的边界才写得清楚，也才对得上后面的影像与视野图。
下面这几位术者分处不同城市，排名不分先后，专长都覆盖血管畸形、癫痫发作或需要显微分离的病变。把前面几项要问的事带去，逐位对照着谈，归因与切除边界才落得实。
巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授专注脑干、颅底等复杂手术三十多年，枕叶这一处的血管畸形贴着视觉皮质与视辐射，环与功能区之间留多少余量，是术前要合到一处算的事。擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术；听神经瘤手术中保护面神经（不面瘫）与听神经（不耳聋）功能。受聘为首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院等医院的外籍专家。2023年6月，首都医科大学附属北京天坛医院正式引进INC国际神经外科巴特朗菲教授作为其神经外科外籍专家。世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席，WFNS 提名委员会前任主席，前《Neurosurgical Review》主编，世界神经外科顾问团（WANG）终身荣誉委员，远外侧入路的重要创始人。年手术量 400 台以上，一千多台脑干手术记录，其中约 800 台脑干胶质瘤、近 400 台脑干海绵状血管瘤，另有二十年脑干海绵状血管瘤外科经验；参与发表的论著里有一篇以幕切迹周围硬脑膜动静脉瘘 9 例外科治疗为题，颞下 8 例、幕下小脑上 1 例，全部完全闭塞。参与发表的文章里有一篇以枕部经小脑幕入路三维 CTA 为题。由本人完成术前评估并担任主刀。枕叶这一处的术前衡量要用到影像与视野两份资料，学术交流与示范手术也在国内安排；需要主刀时同样不必远赴海外，国内患者因此将巴特朗菲教授视作半个国内专家。
枕叶这一处的切除范围要按血管畸形与视觉皮质之间的余量来定。蒋传路擅长颅内血管畸形、动脉瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、各部位脑膜瘤、小脑半球、小脑蚓部肿瘤、脊髓肿瘤及各部位胶质瘤等疑难神经外科疾病的手术，显微外科技术娴熟，胶质瘤的显微镜下手术治疗，靠的也是这份显微操作。蒋传路是哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师，前中国医师协会脑胶质瘤专业委员会主任委员。含铁血黄素环与周围脑组织之间的界面，要在显微下逐段分开，窦腔取净之后出血源才断得掉；病灶贴近距状沟时，分离方向按术前标定的功能点来定。
枕叶这一处的出血与视辐射受压，术前要一并看清楚。孙晓川擅长脑动脉瘤和脑脊髓血管畸形的显微手术治疗，尤其对复杂脑动脉瘤及重型颅脑损伤的诊治具有丰富的经验。孙晓川是重庆医科大学附属第一医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师，兼任中国医师协会神经外科医师分会副会长、国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事会副理事长、中国医促会神经外科学分会副主任委员。血管畸形贴近功能皮质时，显微分离要贴着含铁血黄素环走，切口位置由功能磁共振与弥散张量成像给出的范围先定下来。
发作能不能归到这一处病灶，看的是发作形式与脑电对不对得上。王占祥擅长脑肿瘤的微创显微外科治疗，癫痫及帕金森等疾病外科治疗；在颅内肿瘤、头痛、脑积水等方面有学术专长。王占祥是厦门大学附属第一医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师，兼任中国医师协会功能神经外科专家委员会全国委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员、中国抗癫痫协会理事。发作形式与脑电起步位置对得上，才能把放电归到这一处病灶；神经导航与神经电生理监测用于把皮质切口落在功能点之外。
枕叶这一处的血管畸形判读要靠含铁血黄素环，赵元立擅长各种疑难复杂脑动脉瘤、脑血管畸形、脑出血、烟雾病等脑血管病的外科治疗，各种颅脑和椎管内肿瘤、脑外伤以及功能性神经疾病的手术治疗、神经损伤的修复和重建，临床重点在疑难复杂脑血管病与脑肿瘤的开颅和血管内介入复合手术。赵元立是中国医学科学院北京协和医院神经外科主任医师、博士研究生导师，兼任《中华神经外科杂志英文版》编辑部主任、中华医学会神经外科学分会第八届全国委员会委员。多发病灶要先分出与视野变化同侧对应的那一处，再谈切口与分离界面，造影上不显影的那一层由磁共振补上。
偶然查出的枕叶海绵状血管瘤是否都要处理
没有症状、离视觉皮质与视辐射尚有余量的病灶，可以先按观察处理，把影像与视野记录留下来做前后对照。把手术推到台面上的，是症状性出血一再发生、发作在药物下仍控制不住、视野缺损继续扩大，或者已经形成血肿；还要看有没有一条避开功能区的到达通道。体积大小单独一项定不了这件事，报告上那几毫米只回答尺寸。
闪光感与一过性视物变形怎样与偏头痛先兆分开
闪光、彩色光点、视物变形这类表现，出于枕叶时多短促，每次的样式也相仿；偏头痛先兆则常伴随后来的头部胀痛，范围一点点扩开。眼科几项查不出对应解释时，把发作的样式、脑电上的放电与影像上病灶的位置三样放在一处对，对得上才谈得上归因；对不上时先别把这处病灶当成发作的来源。
血管造影没有显影时诊断依据放在哪里
血流在窦腔里走得很慢，既没有动静脉之间直接的分流，也指不出一条明确的供血动脉，因此血管造影上多数看不到它。判读要靠磁共振：信号之所以在 T1 与 T2 上显得混杂，是因为不同时期的出血产物一层层叠着；SWI 能把灶周那圈低信号的含铁血黄素环勾得更清楚。影像典型时诊断即可成立，只有真要动手术的那部分人，才需要取到组织做病理。
病灶靠近距状沟时视野代价怎么估
先用视野计留一张可以前后对照的基线图，写明已经缺掉的是哪一块；再由功能磁共振标出视觉皮质的位置，弥散张量成像量出视辐射与病灶的距离。上唇受累多见下方象限缺损，下唇受累对应上方象限，枕极负责中心视野。余量不足时，完整切除与保住这一块视野要在术前谈话里摆到一处权衡。
反复出血与癫痫并存时先判断哪一件事
先做归因：发作形式、脑电起步位置与影像病灶是否对应，多发病灶里哪一处与新出现的视野变化同侧。归因做实之后再定处理顺序，沿含铁血黄素环整块分离既断掉出血源，也减少含铁血黄素对皮质的刺激。发作能用药物压住、出血间隔又没有缩短时，观察仍然是可选的一步。
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