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微创入路治疗颅颈交界处小的腹侧病变

  对颅上交界和上颈椎水平的神经轴向腹侧病变进行手术治疗具有挑战性。在这里作者描述了颅上交界小腹侧硬膜内病变的微创背侧入路,作为更广泛的经典口腔入路或枕下入路变种的替代方法。大多数颅颈病变位于该区域的背侧或背外侧,通过传统的后路方法可以很容易地进入。在颅上交界水平进入位于神经轴的腹侧或腹外侧的病变要复杂得多,并且通常涉及广泛的肌肉动员和骨移除以获得足够的暴露而没有神经回缩。已经报道了许多变体的腹侧和背侧接近颅上交界的腹侧方面以获得各种病理,例如脑膜瘤,脊索瘤,海绵状血管瘤转移血管病变和髓内病变。然而这些报告中的大多数都集中在具有相应广泛方法和显着暴露的大病变上。除了耗时的手术准备外,这些方法还与相关的围手术期疾病相关,包括颈痛,活动受限和脑脊液漏,并且最终需要在不稳定的情况下进一步稳定。相比之下很少有人报道上颈椎和颅上交界的小腹侧病变的微创方法。在这里我们报告了一种手术技术,用于进入位于颅上交界腹侧的小硬膜内病变。可以实现完全去除腹外侧病变,同时避免骨移除和广泛的肌肉动员。在文献中已经讨论了用于进入颅上交界位于腹侧的海绵状血管瘤的手术技术的许多变体,并且其中大多数需要广泛的肌肉骨骼制备以实现对神经组织的最小操作。该技术代表了外科手术进入病变大小的自然适应,并且防止需要使用经口或其他扩展的背侧方法,例如远侧方法或枕下方法的经典变体。

  已经描述了用于治疗上脊柱和颅上交界水平的损伤的几种方法。颅上交界腹侧方面的最直接方法,即硬膜外病变,尤其是硬膜外病变是经口途径。经口途径为颅上交界提供直接和自然的方法。然而,该方法在避免脑脊液泄漏和随后的感染以及预防腭咽功能损伤和稳定性丧失方面是复杂的。肿瘤侧边缘暴露不足以及椎动脉近端控制不足是该方法的其他缺点。避免经口途径,使用传统的腹侧方法,完成椎体切除术和额外的稳定性。这种方法已被很好地描述,通常用于退行性脊柱病理学,骨折和颅咽损伤,并且可以提供脊柱硬海绵状血管瘤和柱的完整腹侧方面的最佳概览。不建议完成第二椎体的椎体切除术和去除第一椎体腹侧以治疗椎管腹侧的损伤,因为在任何情况下都需要融合至少几个节段。与传统的前路椎体切除术相比,食管或气管撕裂的风险最小化骨质流失量减少。然而副神经或交感神经链损伤的风险较高,并且椎动脉或静脉丛出血的手术控制可能具有挑战性。已经发表了枕下入路的多种变体。远侧和远侧外侧变异是非常好描述的方法,其清楚地表示大的病变。然而无论是使用一个或腹侧背侧访问路径,所有这些手术方法需要大量的肌肉骨骼准备,这是耗时的并且与相应的围手术期发病率有关。为避免这些广泛的方法用于小腹侧位置的脊柱病变,通过半椎板切除术或椎板切除术的后路手术是上颈椎最常用的方法。描述了和脊髓腹外侧肿瘤的后外侧入路。他们提出在将睾丸韧带颅骨和尾部多层划分到病灶后轻微旋转脊髓,我们认为这在颅上交界水平是不可能的,因为这是脑干开始的地方。

  我们解剖距离的放射学数据为进行额外研究奠定了基础,因为目前尚不清楚是否存在最小距离所需的最小距离侵入性方法。然而如果在术中发现空间太窄,则仍然可以通过去除骨结构来获得额外的空间。根据我们的经验大多数情况下可以实现海绵状血管瘤开口,无需去除骨骼。结合颅上交界级别相当大的蛛网膜下腔,足够的空间可用于颅上交界的小腹侧病变的手术切除,无需额外的骨移除。通过分割或切除齿状韧带可以实现额外的空间,这可以提供腹侧硬脑膜或病变的改善视图。我们在这里提出的手术技术是一种微创方法,用于颅上交界的小腹侧病变的小的位置。这种方法不需要前路或后路固定,因此持了生理活动性。这也可以通过椎板切开术后重建来实现,但如果两侧的椎旁肌必须分开,则肌肉创伤要大得多。此外必须预期由金属植入物引起的伪影并且可能在随访时损害成像。这种微创方法的局限性在于操作空间有限和视野受限。然而由于管状系统广泛分布,越来越多的外科医生可以习惯这种方法。这种技术仅限于切除颅上交界腹侧的小病灶。延伸至入路对侧的病变,特别是在头尾方向或显示椎动脉浸润迹象或骨结构浸润性破坏的病变仍需解决延长手术暴露以处理潜在的并发症,同时最小化对神经轴的操纵。包括管状系统并使用空间的微创背侧入路提供了直接和充分的暴露,用于手术切除颅上交界水平的小腹侧硬膜外病变。因此通过避免经典的前部经口和广泛的背侧方法,使肌肉骨骼制剂及其可能相关的围手术期发病率最小化。

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