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脑海绵状血管瘤
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表征辐射诱发的海绵状血管畸形比较

  具有遗传易感性的患者中,假设发展海绵状血管瘤需要第二次打击。第二次打击的性质一直存在争议,其假设机制包括感染炎症,其他基因突变或辐射。在零星的或获得的形式,海绵状血管瘤的病因尚不清楚,但已经的海绵状血管瘤中发育异常的静脉组合已经注意到和患者之前脑照射或活检。脑放疗和从头海绵状血管瘤之间的第一次明确的联系提出了脑出血的报告从病人谁接受放射治疗几年早期鼻咽癌鳞状细胞癌血管畸形有一种病态的描述惊人相似到海绵状血管瘤,并且可以是一个辐射诱导的海绵状血管畸形的首次报道。辐射诱导的海绵状血管畸形响应放射治疗的从头发展的机制可能涉及血管损伤,血管内皮的增殖和扩张,血管壁的透明化和纤维蛋白样坏死,以及由于血管腔变窄导致的局部缺血和梗塞。该发病过程的证据包括中枢神经系统晚期辐射损伤的大鼠模型,其显示响应于辐射暴露的血管内皮生长因子的表达增加。单个辐射诱导的海绵状血管畸形的放射学和病理学表现与散发性或家族性海绵状血管瘤无法区分,但是这些是否是临床上不同的实体存在不确定性。有多种报告辐射诱导的具有出血比零星的海绵状血管瘤风险较高,但出血的定义已经研究中改变,出血风险计算为辐射诱导的一切都是回顾性的。患者年龄和辐射剂量也可能影响辐射诱导的海绵状血管畸形的自然史。辐射诱导的海绵状血管畸形的自然史仍然定义不明确,因为这些血管病变主要报告为单病例报告或小病人系列。大多数报道的病例涉及儿童期的放射治疗,发现数年或数十年后的。脑内辐射诱导的的脊柱辐射诱导的的已经报告过成人接受放射治疗的患者,这些成人辐射诱导的海绵状血管畸形从未直接与儿科辐射诱导的海绵状血管畸形进行比较。同样没有辐射诱导的海绵状血管畸形和非辐射海绵状血管瘤的大规模直接比较。在本研究中我们试图确定人口统计学因素,从辐射到海绵状血管瘤诊断的时间,以及与非辐射海绵状血管瘤相比辐射诱导的海绵状血管畸形的自然史,包括首次计算预期出血风险。

海绵状血管瘤

  几名患者符合辐射诱导的海绵状血管畸形的纳入标准,辐射诱导的海绵状血管畸形诊断。辐射诱导的海绵状血管畸形总是位于先前的辐射端口内,并且在颞叶皮层和脑干中最常见。除辐射诱导的海绵状血管畸形外,其余均为脑内。颈部鳞状细胞癌放射治疗后颈脊髓发生唯一的脊髓辐射诱导的海绵状血管畸形。照射后辐射诱导的海绵状血管畸形诊断。放射模式为外照射放射治疗几例,立体定向放射外科治疗几例,质子束治疗几例,立体定向放射外科几例,未知几例。诊断时辐射诱导的海绵状血管畸形通常为多发病灶,平均病灶每个病人多次。仅有不到一半的辐射诱导的海绵状血管畸形患者在诊断时有症状,患者曾出现过症状性出血。自放射治疗以来的总随访时间,自辐射诱导的海绵状血管畸形诊断以来的中位随访时间。发生辐射诱导的海绵状血管畸形的患者的中位放射剂量。对几名患者进行了辐射诱导的海绵状血管畸形的外科手术干预,完成几例完全切除和几例部分切除。所有其他辐射诱导的海绵状血管畸形均保守治疗。没有辐射诱导的海绵状血管畸形用立体定向放射外科治疗。

  在辐射诱导的海绵状血管畸形队列中,放射治疗的年龄较小与辐射诱导的海绵状血管畸形诊断的潜伏期较长相关,但不能预测症状的存在,出血风险或辐射诱导的海绵状血管畸形位置。放射治疗的年龄较小也与多个辐射诱导的海绵状血管畸形的可能性较高有关,这是唯一与海绵状血管瘤多样性相关的变量。较高的辐射剂量与辐射诱导的海绵状血管畸形潜伏期较短的趋势相关,但同样不存在症状,出血风险或辐射诱导的海绵状血管畸形位置。皮质位置的辐射诱导的海绵状血管畸形在诊断时不太可能出现症状,并且出血风险较低。最后在幕下位置诊断辐射诱导的海绵状血管畸形的趋势有所缩短,几名患者接受了成人放射治疗,几名患儿接受了放射治疗。对于患有辐射诱导的海绵状血管畸形的儿科患者,辐射诱导的海绵状血管畸形诊断发生在明显更年轻的年龄。与完整的辐射诱导的海绵状血管畸形队列一样,成人辐射诱导的海绵状血管畸形的辐射诱导的海绵状血管畸形诊断潜伏期显着短于儿科辐射诱导的海绵状血管畸形。尽管出现症状与成人辐射诱导的海绵状血管畸形相比,儿科辐射诱导的海绵状血管畸形诊断时功能结果更可能更好。在最后一次随访评估时这种功能水平的差异在统计学上并不显着。儿科辐射诱导的海绵状血管畸形患者的总随访时间明显延长,尽管前瞻性随访用于计算出血风险,对于儿科和成人辐射诱导的海绵状血管畸形患者,没有显着差异。否则,成人和儿科辐射诱导的海绵状血管畸形组之间没有显着差异,包括由辐射诱导的海绵状血管畸形引起的相似症状,出血风险和海绵状血管瘤多样性大小和位置。

  与未接受放射治疗的队列相比,那些患有辐射诱导的海绵状血管畸形的患者倾向于在较年轻的时候被诊断出来,但在诊断时出现症状的可能性显着降低。辐射诱导的海绵状血管畸形比非辐射海绵状血管瘤更可能是多重的。海绵状血管瘤大小,位置或磁共振成像表现没有显着差异,有和没有辐射诱导的海绵状血管畸形的患者的相似比例具有良好的功能结果。前瞻性地,辐射诱导的海绵状血管畸形的每人每年出血的总体风险,非辐射海绵状血管瘤的每人每年,这不是统计学上的显着差异。对于那些出现出血的患者,在辐射诱导的海绵状血管畸形和非辐射海绵状血管瘤中,复发性出血的预期风险相对较高。然而对于在海绵状血管瘤诊断时无症状的患者,辐射诱导的海绵状血管畸形的预期出血风险高于非辐射海绵状血管瘤的趋势。在具有多个随访磁共振图像的几个患者中,进化的成像模式在这些病变的发病机理中可能是重要的。例如病例中的患者在接受了视交叉的生殖细胞无性细胞瘤的头颅脊髓照射。具有混合信号的右侧枕叶病变出现在先前正常的脑区域中。这种病变在连续成像时略有扩大,获得了海绵状血管瘤的外观,但出现急性症状性出血,仍保持孤立和无症状。这种出血是保守治疗的。在她第二次出血时,左尾状核头附近的皮层下白质出现第三次异常。这个病变还没有流血。她没有海绵状血管瘤的家族史,也不是西班牙裔。她的多个海绵状血管瘤被认为是由放射治疗引起的。

  我们发现辐射诱导的海绵状血管畸形可能发生在大脑或脊髓中,海绵状血管瘤诊断的潜伏期与放射治疗的年龄呈负相关。辐射诱导的海绵状血管畸形患者与非放射性海绵状血管瘤患者的比较显示,辐射诱导的海绵状血管畸形在较年轻时被诊断出来,在诊断时不太可能出现症状,并且更可能是多个海绵状血管瘤。重要的是辐射诱导的海绵状血管畸形患者出血的预期风险与非辐射海绵状血管瘤相似,除了那些最初无症状的患者。几个报道表明,儿童比成人辐射诱导的的发展更容易受到和一些作者已经证明辐射剂量和等待时间之间的反比关系来辐射诱导的海绵状血管畸形诊断。谁报告几个辐射诱导的在一系列的多名儿科癌症患者,发现辐射诱导的海绵状血管畸形更有可能与具有潜伏期较短,如果发生在最初的几年生命的放射治疗。通过辐射诱导的海绵状血管畸形将所有年龄段的患者聚集在一起,我们发现从放射治疗到海绵状血管瘤诊断的中位潜伏期为几年,后者收集了大多数先前报告的辐射诱导的海绵状血管畸形病例添加了他们的报告。

  在儿科和成人辐射诱导的海绵状血管畸形的分层比较中,我们发现年轻时的放射治疗使得多个辐射诱导的海绵状血管畸形更有可能。之前的系列显示受影响患者中辐射诱导的海绵状血管畸形多样性,但与放射治疗的年龄没有任何相关性。在大多数情况下症状可归因于单个显性病变。目前尚不清楚与非辐射海绵状血管瘤相比,辐射诱导的海绵状血管畸形诊断年龄显着更年轻十倍,是否反映了机械辐射效应还是由于先前接受过放射治疗的患者更频繁地监测磁共振图像。后者的证据是我们发现辐射诱导的海绵状血管畸形在诊断时不像非辐射海绵状血管瘤那样具有症状,我们发现症状的存在与否与其临床过程有关。血管畸形包括海绵状血管瘤和辐射诱导的海绵状血管畸形最常见的特征可能是它们出血的风险。在本文中我们报告了辐射诱导的海绵状血管畸形出血风险的第一个前瞻性估计。如果不考虑呈现方式,辐射诱导的海绵状血管畸形和非辐射海绵状血管瘤的前瞻性出血率没有显着差异。以前的研究表明,如果海绵状血管瘤先前已经出血,非放射性海绵状血管瘤出血的风险要高得多特别是在出血后。亚组分析比较我们的辐射诱导的海绵状血管畸形患者和非放射性患者,并且在出现时出血,在预期期间出现类似的出血风险增加。对于辐射诱导的海绵状血管畸形或非放射性海绵状血管瘤诊断时无症状的患者,与非放射性海绵状血管瘤患者相比,辐射诱导的海绵状血管畸形患者的出血风险显着更高。

  之前的辐射诱导的海绵状血管畸形系列报道了每位患者出现症状和无症状出血的混合物,在一系列几名辐射诱导的海绵状血管畸形患儿中,患者出现症状性出血,如果假定这些患者在放射治疗后重新形成,之前所有关于辐射诱导的海绵状血管畸形出血风险的报告都是回顾性计算,假设病变是先天性的,可能会高估出血的风险。辐射诱发的毛细血管扩张可能与海绵状血管瘤具有相似的磁共振成像外观,但没有确定的放射学标准来区分这两者。病理学上毛细血管扩张和海绵状血管瘤仅在扩张的薄壁血管通道中存在或不存在介入的脑实质方面不同。由于这些相似性并且因为已经在一些患者中观察到这些血管畸形的过渡形式,所以已经提出毛细血管扩张和辐射诱导的海绵状血管畸形沿着由共同增殖途径驱动的光谱存在。与毛细血管扩张在辐射诱导的海绵状血管畸形之前的假设一致,报告了一系列几例毛细血管扩张患者,从照射到毛细血管扩张发展的潜伏期。短于所有辐射诱导的海绵状血管畸形系列,出血风险的每位患者的百分比低于所有辐射诱导的海绵状血管畸形系列。

  在几个患者中,观察到辐射诱导的海绵状血管畸形从头出现的模式。这种模式可能为这些病变的发病机制提供线索,也可能代表未来潜在医疗干预可能有益的人群。更具体地手术切除症状性病变不会阻止第二次出血,第二次出血是由不适合切除的单独脑干海绵状血管瘤引起的。已显示小鼠模型中的法舒地尔和辛伐他汀破坏内皮细胞中的活性,从而可稳定海绵状血管瘤。在未来的药物试验中,这组患有先前脑照射但发生小的病变的患者可能是这种治疗的候选者。我们研究的局限性包括图表审查的回顾性及其固有的偏见。在没有对所有先前放射治疗患者进行前瞻性筛查的情况下,症状性辐射诱导的海绵状血管畸形更有可能被检测到,我们不一定能将我们的发现推广到所有辐射诱导的海绵状血管畸形。三级转诊偏倚可能导致更明显的症状性患者,特别是从神经外科手术转诊的患者可能过度代表出血性辐射诱导的海绵状血管畸形。最后由于本研究的时间范围内磁共振成像序列的演变,这些病变在放射治疗后数年发生,如果在较年轻的时候施用放射,则具有较长的潜伏期和较高的多样性可能性。我们对出血风险的前瞻性估计可能为海绵状血管瘤患者的手术决策提供依据。最初无症状的辐射诱导的海绵状血管畸形具有与非辐射海绵状血管瘤不同的自然历史,并且需要进一步研究以确定最合适的管理步骤以最小化其显着的出血风险。

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