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重力辅助切除内侧颞枕部病变

  内侧颞枕叶和幕上切口附近的幕上海绵状血管瘤病变由于其深部位置和与雄辩皮质和关键纤维束的关联而呈现出明显的手术挑战。虽然潜在有效但传统的枕骨半球间,颞下或皮质下的路径存在视觉缺陷或语言功能障碍的风险,继发于脑回缩侵犯皮质和皮质下区域破坏纤维束和静脉梗塞。首次报道了用于促进松果体区域小脑幕下入路的坐位并推广。他们是第一个使用手术显微镜描述肩胛上轴内病变的坐位超前小脑幕入路的方法。随后的研究已经证明使用这种方法对于各种对侧和幕上外侧病变的成功结果,包括那些靠近天幕切口岩斜或后内侧颞区以及整个内侧颞叶的病变,在这里我们描述了内侧颞枕部病变的内镜切除术,采用坐位式小脑上支撑术。据我们所知这是对该区域幕上轴内肿瘤切除的内镜技术的首次描述。包括在圣约翰健康中心接受内镜下小脑上支气管入路的连续患者。确定了几例在天幕切口附近有病变的患者。这些病变位于后颞叶或前枕叶的视神经内侧。将患者置于坐姿允许小脑轻微收缩。头部用头固定器固定到位。使用导航系统登记神经导航心前区多普勒或经食道超声心动图用于在整个手术过程中监测空气栓塞的证据。对视觉通路附近的病变进行功能性磁共振成像。手术台的头枕正确倾斜并填充到适当的高度,以便在整个手术过程中放置外科医生的手臂。这对于微观方法和内窥镜部分都很重要,因为它允许外科医生驾驶内窥镜稳定他或她的手臂和手。进行中线枕下切口上肢向病变侧弯曲。然后进行旁中心开颅手术其向上延伸至横窦并向内侧延伸至中线。通过直接可视化和多普勒探头确认横窦的位置。此时手术显微镜用于硬脑膜开口和小脑表面的初始暴露。硬脑膜以方式打开并在上方反射显露出小脑的优越表面。通过重力辅助小脑从帐篷中轻轻地反射出来。

  显微镜移出位置外科医生坐在带扶手的椅子上,助理外科医生驾驶内窥镜站立。平板显示器摆动到位,为两位外科医生提供舒适的观察位置。虽然我们不使用机械内窥镜支架,但这是第二位外科医生的合理替代方案。然而由经验丰富的助理外科医生进行的内窥镜的连续微动似乎有助于在手术期间改善三维反馈并且允许手术视图始终被优化和居中。高清晰度内窥镜用于下一阶段的操作直至天幕开口。对于天幕开放和肿瘤切除,主要使用内窥镜应可用于切除腔的最终检查。外科医生使用双手技术通常是微观检查器和此时的吸力沿着幕穴的下表面和上小脑表面引入器械。驱动内窥镜的助理外科医生遵循内窥镜,通常位于器械下方并根据需要进行灌注以保持清晰的视野。根据病变的侧向性,可能需要打开四叉神经池的蛛网膜。这种操作是用微型剪刀进行的,并且通过额外释放脑脊液进一步促进小脑松弛。在充分释放脑脊液和小脑松弛后,沿着小脑上表面放置非粘性棉花或肉饼,以保护小脑免受内窥镜和显微手术器械的伤害。引入内窥镜并放置在上小脑表面的小馅饼上,向上倾斜,以显示天幕的下表面。从这一点开始解剖器械的位置优于内窥镜。神经导航用于识别在天幕的相对侧上的病变的精确位置以及在何处切开天幕硬脑膜。接下来,使用蛛网状刀和微型剪刀将天幕以方式切割。然后使用向上角度的双极烧灼输入皮质表面。通常必须穿过正常皮质的薄边缘以进行轴内病变。一旦鉴定在完全内窥镜可视化下使用标准双手技术进行肿瘤显微切割和移除。考虑到进入幕上空间的成角度轨迹,内窥镜可能有助于优化对切除腔的上部和后部凹陷的可视化。使用成角度的经蝶窦环刮匙和成角度的双极钳来完成切除。硬膜闭合骨瓣固定和最终闭合以标准方式进行。尸体解剖证明了具有完整蛛网膜粘连的大静脉的初始暴露。颞叶通路的最前部在静脉侧面可见作为该方法的限制。切除硬脑膜后可以看到内侧后额叶的通路从而可以通过经椎间盘入路实质内或脑室内病变。对于这些患者皮质切除术的深度范围。几例患者完全切除,一例患者接受完全切除。所有患者在手术后几个月仍然存活。一名患者经历了持续存在的小但有症状的梗塞。手术后数月她没有残留或复发的转移性疾病颅内疾病,但患有活动性全身性癌症。

  该患者是一名女性,最初诊断为十二指肠黑色素瘤,表现为腹痛大脑的常规监测磁共振成像显示左侧内侧枕叶内侧肿瘤伴有明显的肿瘤周围水肿,囊性变性异质增强以及主要大脑后动脉支的部分包裹。在进一步询问时患者描述了在右视野中闪烁暗点的光环史。她的神经系统检查和视野正常。她接受了坐位置小脑上支气管入路同时切除了显微镜和内镜下肿瘤。小脑幕切开术提供左侧内侧枕叶的广泛暴露。使用神经导航,病灶局部化肿瘤在皮质表面下方处。最初的肿瘤切除是在显微镜下观察,使用环形刮匙和活检钳以零碎的方式进行这允许切除病变的下部和外侧部分。然而在这一点上微观视图不允许优异的肿瘤可视化。内窥镜被用于提供直接的肿瘤可视化,允许肿瘤的上部和内侧皮肤从周围的枕叶切除。多普勒探针用于定位大脑后动脉分支的过程,该分支仍然在厚厚的肿瘤后面。内窥镜的可操作性允许可视化和仔细解剖肿瘤远离大脑后动脉分支。内窥镜的添加允许在腔的上部和内侧方面进一步可视化和切除小的残余肿瘤。术后影像显示肿瘤切除率大。她在手术后表现良好并在术后第三天出院回家。她对切除腔进行了立体定向放射外科手术并接受了治疗。目前她在手术后多个月内表现良好,没有视力缺陷,监测磁共振成像显示没有残留或复发性颅内黑色素瘤的证据。患者是一名女性,头部外伤摔倒后头痛严重。近年来她有多次视觉改变事件的历史。在她受伤后的演讲时,她否认有任何视觉症状。她的神经系统检查不起眼。头部计算机断层扫描显示右枕部区域的高密度病变。磁共振成像进一步表明病变为异质性,含铁血黄素染色和成像特征与海绵状畸形一致。鉴于她的病史建议多次既往出血事件,患者通过内窥镜辅助的超小脑经颞入路手术切除了她的海绵状血管瘤。在描述的初始方法之后将右侧天幕切开并横向拍打,暴露枕叶的下表面。可以看到含铁血黄素染色的皮质区域,并进行软膜开口最初用手术显微镜观察到,然而接近的角度是次优的并且在人体工程学上具有挑战性。引入了角度内窥镜,改善了可视化和人体工程学。使用标准显微手术双手技术对病变进行周边解剖并整体切除没有并发症。

  许多作者已经描述了用于颞叶和枕叶病变的小脑上透支方法。这种方法的主要优点是它排除了颞枕叶脑回缩的需要,并消除了对长方法,这可能违背关键视觉联合区和深层纤维束的需要。内侧颞叶可分为几个解剖部位:前部中部和后部。前段从鼻沟的前端延伸到脉络膜下点的横向线。中段在四叉板板的水平面的横向线的后面终止。最后后段延伸到基底颞叶线的水平。基于尸体研究,证明了内侧颞叶的中部和后部可以使用上小脑幕下技术来接近。该方法的优点包括保留对颞叶的侧面和大部分基底表面的操纵,并避免光学辐射损伤以及收缩。缺点是小脑回缩,早期静脉暴露长工作距离和缺乏近端动脉控制。值得注意的是这种方法用于具有非破坏性占位性病理的患者,需要努力保持正常的解剖结构。为了提供内侧颞叶的广泛暴露,提出了一种天窗切除而不是开口以避免狭窄的窗口和单一切口提供的更大距离。这允许在该区域中具有大病变的患者中成功操作。报道整个内侧颞区可以通过旁中心小脑上支气管入路进入,尽管这更适合于中,后内侧颞区病变。他们使用内窥镜观察中间窝的前内侧部分。使用就座位置和重力在很大程度上排除了对小脑回缩的需要。另一方面天幕的上倾角配置的缺点导致显微镜的不舒适操作位置,导致颈部疲劳和手臂疲劳。此外也许最重要的是显微镜不足以完全显示肿瘤脑界面,特别是肿瘤的位置优越部分,这可能会延伸到天幕以上就像我们所有患者一样。实现内窥镜可视化对垂体和相关鞍旁肿瘤的明显益处,我们越来越多地应用于轴内脑肿瘤手术的内窥镜检查。对于颞枕区的小脑上支气管入路类似于在暴露深度和可视化方面的挑战中对蝶鞍的鼻内入路。

  坐位超小脑入路独特的并发症包括空气栓塞和张力性气颅。所有患者均进行常规心前区多普勒或经食道多普勒监测。这些是确定循环空气早期证据的既定方法。在我们的人从一个小桥静脉静脉出血开发系列一例患者被发现得早空气循环使术中采取措施防止进一步的空气栓塞。这些包括用灌溉淹没手术区域,侵入静脉的快速凝固以及从中心静脉导管抽吸气泡。结果,该患者没有出现症状性空气栓塞。张力性气颅可在手术期间或手术后导致严重的神经损害。导致紧张性气颅的增强因素包括手术期间的脑脊液引流。通过这种定位重力辅助小脑下垂不需要额外的脑脊液转移从而消除了这一因素。根据我们的经验使用这种方法时我们没有遇到过这种复杂情况。内窥镜的添加也极大地改善了可视化,并且允许更安全的方法用于不在手术显微镜视线内的角落周围的区域。转移性黑素瘤在大脑后动脉的枕叶枕骨分支后面并且更好地粘附。仅通过显微镜观察可能很容易错过导致潜在的破坏性血管损伤。即使内窥镜提供了改进的可视化,仍然可能发生血管并发症。脑室内转移性乳腺病变中患者术后近端左侧视神经放射性梗塞导致致密的右侧偏盲。梗塞可能是由于脉络膜外侧动脉破裂末端室管膜下分支引起的。位于侧脑室或后颞角的肿瘤可能牢固地附着在脉络丛上。虽然我们没有想象任何这样的血管即使使用内窥镜切除期间脉络丛的凝固可能会损害关键的室管膜下动脉,这对灌注视神经辐射至关重要。程学的优点以达到内侧颞枕叶内轴肿瘤。当然可以考虑其他传统方法到达相同的位置。这些包括枕骨半球间入路以到达远端内侧枕叶和颞叶病变。低枕颞皮质或经骶骨入路也可用于到达侧脑室的后颞角和心房。内窥镜检查和角度的仪器肯定会提高这些方法也有助于防止正常皮质回缩。本技术说明的局限性包括缺乏客观的临床结果数据和少数患者。没有对这些患者进行自动视野检查尽管没有术前视觉症状或神经系统检查有缺陷,但可以提供客观数据支持这种方法可能有益于帮助保护视神经辐射和原发枕叶皮层。一个前瞻性临床系列可以帮助解决这些局限性。这个小型系列表明重力辅助内镜下小脑上支气管镜入路有效去除内侧颞枕区的选择性实质内病变。它提供了一种具有出色可视性的微创手术避免了雄辩的枕颞皮质和皮质下区域的缩回或侵犯,从而避免了传统方法视野缺陷或语言功能障碍的固有风险。与显微镜可视化相比使用内窥镜改善了手术人体工程学。然而正如我们的脑室肿瘤的一例例子所示,视神经放射性梗塞仍然可能发展,可能与侧后脉络膜动脉的关键末端分支的破坏有关。

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